Dit formulier dient voorafgaand aan een behandeling door zowel cliënt als hulpverlener te
worden ondertekend. Eén exemplaar is voor de cliënt en één exemplaar dient de
hulpverlener in het dossier van de cliënt op te bergen.
WGBO
Op 1 april 1995 is de wet WGBO in werking getreden. Deze wet versterkt de positie van
de cliënt ten opzichte van artsen, paramedici en andere hulpverleners. In de wet WGBO is
onder meer geregeld:
recht op informatie;
toestemmingsvereiste voor een behandeling;
de plicht om een cliëntendossier aan te leggen;
recht op inzage door de cliënt in dit dossier;
geheimhouding van cliëntgegevens.
Beroepscode en Tuchtrechtregistratie van de KAB
Alle hulpverleners, aangesloten bij de Koepel Alternatieve Beroepsgroep, zijn gehouden aan de richtlijnen van deze beroepsvereniging.
De KAB biedt de client de mogelijkheid om een klacht in te dienen tegen de behandelaar, mits ze er samen niet uit komen.
Wanneer de hulpverlener – in het kader van een andere therapie, waarin hij geschoold is – het nodig of nuttig acht van deze regelgeving van af te wijken, dient hij dit in overleg te doen met de cliënt.
Algemene betalings- en annuleringsvoorwaarden van Lourens Kalverdijk
Door deze overeenkomst te tekenen geeft de client aan dat hij/zij bekend is met de betalings- en annuleringsvoorwaarden zoals deze op de website van www.lourenskalverdijk.nl vermeld staan en gaat daar ook mee akkoord.
Wet op de Privacy
Door deze overeenkomst te tekenen geeft cliënt aan dat hij/zij bekend is met de wijze waarop er wordt omgegaan met de Wet op Privacy zoals vermeld op de website van www.lourenskalverdijk.nl en daar ook mee akkoord gaat.
Gegevens van de cliënt
Achternaam:
Roepnaam:
Voorletters:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoon:
E-mail:
- In de toegestuurde vragenlijst wordt de belangrijkste hulpvraag vermeld.
- Bent u op dit moment in behandeling bij een andere arts/therapeut? Ja/Nee
- Zo ja wenst u dat er verslag wordt gemaakt voor en/of informatie wordt ingewonnen bij de betreffende behandelaar/therapeut/arts? Ja/Nee
- Zijn er nog opmerking of aanvulling die u zou willen maken voordat we beginnen met de behandeling?
Alle eventuele, nadelige gevolgen voortvloeiende uit het achterhouden van informatie in het medisch dossier bij de huisarts, zijn voor verantwoordelijkheid en rekening van de cliënt c.q. ouder(s) en/of verzorgers.
Datum:
Plaats:
Naam hulpverlener: Lourens Kalverdijk
Handtekening cliënt**:
** Cliënten vanaf 12 jaar zijn verplicht om een handtekening te zetten. Indien cliënt jonger is dan 18 jaar, tevens de handtekening van ouder(s) en /of verzorger(s).
Aanwezigheid bij behandeling
Indien cliënt minderjarig is dienen ouders en/of verzorgers aanwezig te zijn bij de behandeling. Wanneer ouders en /of verzorgers ermee instemmen dat de behandeling zonder hun aanwezigheid plaatsvindt, dienen zij hiervoor hun handtekening te zetten:
Naam ouder(s) en/of verzorger(s): Handtekening(en):