Toestemmingsverklaring van cliënt/ouders voor het behandelen van kinderen jonger dan 16 jaar door Lourens Kalverdijk Orthomoleculair Epigenetisch Therapeut!
Bij wet is toestemming nodig van beide ouders voor het behandelen van kinderen jongeren dan 12 jaar. Bij jongere van 12 tot 16 jaar moeten zelf ook akkoord geven voor behandeling. Vanaf 16 jaar mogen zij zelfstandig beslissen.
De te behandelen cliënt
Naam:
Geb. datum: – –
Adres:
Postcode en woonplaats
Indien 12 jaar of ouder hier zelf te teken voor akkoord ________________________
Hierbij geven wij ouders/voogd toestemming voor de behandeling van
Naam Ouder/voogd (doorstrepen wat niet van toepassing is)
Adres:
Postcode en woonplaats:
Tel
E-mail:
Ondertekening ______________________________________________
Datum: Plaats
Hierbij geven wij ouders/voogd toestemming voor de behandeling van
Naam Ouder/voogd (doorstrepen wat niet van toepassing is)
Adres:
Postcode en woonplaats:
Tel
E-mail:
Ondertekening ______________________________________________
Datum: Plaats